Horsens sikrer tryg overgang fra sygehus til eget hjem

I Horsens sørger faste sygeplejersker for, at kommunens mest skrøbelige borgere kommer godt hjem efter en indlæggelse. Udskrivelsessygeplejerskerne hjælper med alt fra at bestille tid hos egen læge til mad i køleskabet.

tekst Gitte Johansen

Hvert år udskrives cirka 3.000 borgere over 75 år fra hospitalet til deres hjem i Horsens Kommune. Omkring halvdelen har brug for hjælp og pleje, når de kommer hjem, og for de allermest sårbare er det ofte uoverskueligt igen at skulle klare hverdagen i eget hjem. Derfor har Horsens skabt Kom Godt Hjem-teamet, hvor borgerne kan tilbydes en udskrivelsessamtale allerede på sygehuset og bliver fulgt i hjemmet af en fast sygeplejerske i op til 14 dage efter udskrivelsen. 

– Ældre borgere er ofte ret dårlige og konfuse, når de kommer hjem fra sygehuset. I den situation er det vigtigt, at der er en, der har det overordnede ansvar og har styr på, om der mad i køleskabet, hvem der henter medicin på apoteket, og hvornår hjemmehjælpen kommer, siger Ellen Schmidt (S), formand for Velfærds- og Sundhedsudvalget i Horsens. 

Kom Godt Hjem begyndte i 2018 og er et permanent tilbud, som politikerne i Horsens har afsat fire millioner kroner til årligt. Teamet består af ti ansatte. Seks udskrivelseskoordinatorer, som arbejder tæt sammen med sygehuset, og fire udskrivelsessygeplejersker, der følger op i hjemmet. De seks udskrivelseskoordinatorer arbejder to dage om ugen på Regionshospitalet Horsens – når der altså ikke lige er pandemi. 

En af teamets seks udskrivelseskoordinatorer er sygeplejerske Annette Fuhlendorff Ottzen, der kommer fra et job på Vejle Sygehus.

##ContentBoxStart##262471##ContentBoxEnd##

– Både det regionale og kommunale sundhedsvæsen er presset på hver deres måde. Hastigheden for indlæggelser og udskrivelser stiger og udfordrer sundhedsvæsenet i begge sektorer. Antallet af indlæggelsesdage falder markant, og dermed er det borgere med mere komplekse forløb, som det kommunale sundhedsvæsen overtager. Det giver et øget behov for koordinering mellem sygehus og kommune, og derfor giver det god mening med et udskrivelsesteam, siger Annette Fuhlendorff Ottzen. 

Udskrevet til weekend

Kom Godt Hjem-indsatsen begynder allerede under indlæggelsen, hvor en af de seks udskrivelseskoordinatorer udvælger de borgere, som har behov for hjælp ved en kommende udskrivelse, og sætter indsatsen i gang.

Den torsdag, hvor Danske Kommuner taler med Annette Fuhlendorff Ottzen, har hun brugt det mest af formiddagen på at koordinere udskrivelsen af en ældre mand, som har haft en stor hjerneblødning. Han har ikke kunnet synke i ti dage, men onsdag spiste han lidt yoghurt, og her torsdag formiddag har lægen besluttet, at han skal udskrives fredag eftermiddag.

– En udskrivelse op til weekenden er ikke den mest hensigtsmæssige løsning. Vi ved jo – og det er, uanset om det er et sygehus eller hjemmeplejen – at weekendbemandingen aldrig er optimal. Men afdelingslægen holder fast i, at den ældre mand er færdigbehandlet. Der er ikke mere, hospitalet kan gøre, og derfor skal han udskrives nu. Det er familiens store ønske, at han kan komme hjem i eget hjem, forklarer hun.

Familien har ikke haft hjemmepleje tidligere, og her til formiddag har Annette Fuhlendorff Ottzen haft travlt med at få et arbejdsmiljøteam ud og se på forholdene i hjemmet. Der er bestilt lift, kørestol, plejeseng og toiletstol, og hun har ringet til kollegaerne i hjemmeplejen, som skal stå klar fredag eftermiddag. 

– Jeg står som koordinator mellem sygehus og kommune, og jeg skal bevare en god relation til både sygehuset og mine kollegaer i hjemmeplejen. Når sygehuset fastholder en udskrivelse fredag eftermiddag, bliver det min opgave at få hjemmeplejen til at finde de gode varme hænder frem inden weekenden. Det kan være noget af et spændingsfelt, og jobbet kræver, at man har brede skuldre, men også viden om præmisserne i begge sektorer, siger Annette Fuhlendorff Ottzen.

Hun har tidligere selv arbejdet på sygehus og ved derfor godt, hvordan det er at være presset på sengepladser.

– Men nogle gange må jeg spørge mig selv, hvad der er ret og rimeligt i et velfærdssamfund, hvor alle har lige ret til sundhed. Vi prøver at sikre de svageste en ordentlig udskrivelse, men det er en udfordring med det pres, der er på både sygehusene og i kommunerne, siger Annette Fuhlendorff Ottzen. 

Alene i verden

Hjemme i Horsens Kommune er Berit Hyldgaard en af de fire udskrivelsessygeplejersker, som står for at levere den intensive indsats hos de borgere, som får tilbudt et forløb. Hun fortæller, at der er mange forskellige indsatser at holde styr på. Der skal sikres smertedækning, hjælpemidler, hjælp til personlig pleje, blodprøver, genoptræning, opfølgning hos egen læge, medicindosering og aftensmad. 

– Det er meget komplekse udskrivelser, hvor der er mange sløjfer, der skal bindes. Ofte kan de ældre hverken gå på e-Boks eller selv komme hen til lægen. Særligt hos de borgere, som ikke har pårørende, føler jeg, at mit arbejde gør en stor forskel. Det er helt klart der, vi er allerbedst, siger Berit Hyldgaard. 

Udskrivelsessygeplejerskerne tilrettelægger selv deres arbejde og er tilgængelige for borgeren mandag til fredag fra 8-15.30. Hver sygeplejerske har typisk to-tre borgere ad gangen og har mulighed for at bruge mere tid hos borgerne end den almindelige hjemmesygeplejerske, som kører efter en stram køreplan. 

– Der er lidt mere tid til at tale med borgerne og på den måde skabe en bedre relation. Det kan være nødvendigt hos for eksempel demente, som ofte har svært ved at erkende, at de har brug for hjælp. Nogle gange kræver det en del pædagogisk arbejde at få lov til at hjælpe, forklarer Berit Hyldgaard. 

Kom Godt Hjem-teamet holder til på rådhuset, og det giver en gevinst i form af en tæt tværfaglig sparring og samarbejde med både hjemmeplejen, ergo- og fysioterapeuter, hjælpemiddelafdelingen og kommunens handicapafdeling. 

– Vi ser på det hele menneske og tager også fat på sociale problematikker. Derfor er det er vigtigt, at vi kender det kommunale system og ved, hvilke tilbud vi kan henvise til. Det kan være, der er brug for en støtteperson i hjemmet eller et afvænningsforløb, siger Berit Hyldgaard.

Målet er, at én person skal kunne løse alle de opgaver, der opstår i hjemmet efter en udskrivelse, fortæller Karen Margrethe Lind-Frandsen, der er daglig leder af Kom Godt Hjem. Derfor har sygeplejerskerne også kompetence til at visitere til mere hjemmepleje og til hjælpemidler som for eksempel et nødkald – som de også kan sætte op.

– Det nytter ikke noget, man skal til at søge om et nødkald. Vi skal kunne løse opgaverne på stedet, siger Karen Margrethe Lind-Frandsen. 

Eneboer med brækket ryg

Indsatsen var oprindeligt målrettet de svageste borgere over 75 år, men hen ad vejen er målgruppen blevet udvidet. Erfaringerne har vist, at også yngre borgere med massive sociale eller psykiatriske problemer kan have brug for hjælp i forbindelse med en udskrivelse. 

– Vi troede, at der ville være størst behov i de situationer, hvor der er svær sygdom, men det er ikke svært for vores hjemmesygeplejersker at klare de kliniske opgaver. Det, som er rigtig svært, er at navigere rundt i systemet og finde ud af, hvem man skal tage fat i for at få løst de problemer, som opstår, siger Karen Margrethe Lind-Frandsen.

En anden udfordring i mødet med de socialt udsatte er, at de i mange tilfælde ikke umiddelbart har den store trang til at få besøg af ”det offentlige”. I sidste uge koordinerede Annette Fuhlendorff Ottzen udskrivelsen af en borger, som har brækket ryggen og derfor skal have korset af og på morgen og aften de næste seks uger. Det er normalt en simpel øvelse, der ikke kræver det store i forbindelse med en udskrivelse. 

– Men da jeg får slået ham op i vores kommunale system, kan jeg se, at han bor i et ubeboeligt hus med skadedyr, hvor vi ikke kan sende personale ud for at hjælpe ham. Jeg får derfor stoppet udskrivelsen, så vi kan få dialog om, hvad vi så gør, siger hun.

Den uheldige mand er vant til at leve som eneboer og vil bare gerne hjem, men efter lidt overtalelse lykkedes det at få ham med på et ophold i en midlertidig bolig.

– På sygehuset har de ikke en chance for at vide, hvordan han lever, når han selv siger, at han bare gerne vil hjem. I sådan en situation betyder relationen mellem kommunen og sygehuset alt. Dialogen gør, at vi får grebet ind og har mulighed for at hjælpe ham med korsettet i den midlertidige bolig, mens vi samtidig er i gang med at få styr på hans hjem, fortæller Annette Fuhlendorff Ottzen.

Indtil nu har over 300 af de allersvageste borgere hvert år haft glæde af den håndholdte indsats. 

– Med indsatsen er Horsens Kommune med til at skabe større lighed i sundhed, fordi nogle borgere har brug for mere støtte end andre for at få del i de tilbud, vi har. Vi skaber et sikkerhedsnet for de mest udsatte, siger Karen Margrethe Lind-Frandsen. • gij@kl.dk