Nyhedsmagasinet Danske Kommuner nr. 11 / 2011

Kronik: Skal kommunen forebygge fødsler?

Regeringen vil have kommunerne til at betale mere for at få borgerne behandlet på hospitalerne. I dag betaler kommunerne op til knap 5.000 kroner for en indlæggelse, hvilket stiger til knap 14.000 kroner. Man kan undre sig over, at vi skal betale det samme for alle sygdomme. Hvorfor skal vi for eksempel betale for fødsler – dem kan vi da ikke forebygge?
tekst social- og sundhedsudvalgsfmd. Helle Adelborg (S), Hvidovre Kommune, social- og sundhedsudvalgsfmd. Frederik A. Hansen (V), Høje Taastrup Kommune, sundhedsudvalgsfmd. Lars Høimark (K), Glostrup Kommune, social- og sundhedsudvalgsfmd. Eva Roed (S), Brøndby

Regeringen har netop foreslået, at kommunerne skal til at betale mere for at få deres borgere behandlet på hospitalerne. Det er udgifter, som i høj grad er uden for kommunernes egen kontrol.

Eller har vi kontrol? Det synes regeringen åbenbart – ellers havde den vel ikke besluttet, at kommunerne skal medfinansiere hospitalerne, og at betalingen nu skal øges.

Regeringen mener, at betalingen skal øges, fordi det vil give kommunerne en øget tilskyndelse til at holde borgerne væk fra hospitalerne via en effektiv kommunal forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Regeringen peger dog ikke på, hvor meget kommunerne i praksis kan forebygge, for eksempel hvor mange indlæggelser der kan undgås – og for hvilke sygdomme. Og slet ikke inden for hvilken tidshorisont det så kan gøres. Dette er dybt problematisk og måske udtryk for, at der ikke er nemme løsninger på sundhedsområdet.

Hospitalsbehandling bliver dyrere
I dag betaler kommunerne for borgernes behandling i sundhedsvæsenet via et grundbidrag og et bidrag fastsat efter aktivitet, det vil sige efter antallet af behandlinger i sundhedsvæsenet. Denne betaling kaldes også kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet. Regeringen har netop sendt et lovforslag i høring. Lovforslaget indebærer, at grundbidraget skal omlægges til et aktivitetsafhængigt bidrag allerede fra 2012. Det betyder, at kommunerne skal betale mere for en indlæggelse og et ambulant besøg på hospital.

I dag betaler kommunerne op til knap 5.000 kroner for en indlæggelse, hvilket stiger til knap 14.000 kroner. Ligesom kommunerne i dag betaler op til 330 kroner for et ambulant besøg, som øges til cirka 1.350 kroner.

Man kan undre sig over, at vi skal betale det samme for alle sygdomme. Hvorfor skal vi for eksempel betale for fødsler – dem kan vi da ikke forebygge? Hvis formålet er, at vi skal forebygge – hvorfor så ikke nøjes med at øge betalingen for de sygdomme, som vi har en mulighed for at forebygge?

Det er et synspunkt, som også den anerkendte sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen blev citeret for i Berlingske Tidende den 22/11-2010. Han sagde blandt andet, at "ordningen burde indskrænkes, og kun omfatte de 10-20 procent af behandlingerne, som kommunerne har en reel mulighed for at påvirke".

I forlængelse af ovenstående undrer det os også, hvorfor der ikke laves en model, som i højere grad tilskynder hospitaler og kommuner til at samarbejde om forebyggelsen og undgå indlæggelser?

Vi skal forebygge
Nu er det ikke sådan, at vi ikke vil øge vores forebyggelsesindsats. Det vil vi gerne – også selv om vi allerede gør rigtig meget. Vi har for eksempel oprettet sundhedscentre, ansat diætister, lavet rygestopkurser, givet rehabiliterende træning til ældre, igangsat forløbsprogrammer for kronikere og meget andet.

Det har imidlertid vist sig yderst vanskeligt at påvirke sundhedsudgifterne. Og det er vi sikre på, at andre kommuner også mener. De sidste mange års erfaring på hospitalsområdet viser da også, at hospitalsudgifterne altid kun er gået én vej – og det er opad.

En kommunal investering i et forebyggelsestilbud vil således næppe på kort sigt føre til lavere hospitalsudgifter, men i stedet potentielt føre til serviceudvidelser. Serviceudvidelser som vi desværre ikke har råd til.

Og hvor er det lige regeringen vil have os til at forebygge? Det er ikke nævnt særlig konkret – men vi skal vistnok særligt forebygge på området for ældre medicinske patienter. Og her gentages i flere publikationer, at kommunerne har en særlig god mulighed for at forebygge indlæggelser for otte til ti diagnoser – men disse udgør kun omkring to procent af medfinansieringsudgifterne. Så det flytter ikke meget, vel?

Der bør derfor skabes enighed om mere præcist, hvordan og på hvilke områder det er vi skal forebygge for at være sikre på at reducere vores sundhedsudgifter på hospitalerne, så vi kan regne på, hvor meget det vil reducere vores udgifter.

Begrænset indflydelse på sundhedsudgifter
Det er som om, det kun er kommunernes opgave at holde borgerne væk fra hospitalerne. Men i praksis påvirkes forbruget af sundhedsydelser i høj grad af ting, som ligger uden for kommunens indflydelse, for eksempel befolkningens sammensætning, adfærden på hospitaler, henvisningspraksis hos praktiserende læger og speciallæger, nærhed til hospital, "De tomme senges lov" (har hospitalerne en tom seng, så fyldes den op med en ny patient).

Kommunerne har således kun en svag og meget indirekte indflydelse på de beslutninger, som træffes i det regionale sundhedsvæsen. Det er jo læger, der beslutter hvilke borgere, der skal i ambulatorium, indlægges eller henvises til privat praktiserende specialist. Det er læger som beslutter, hvilke undersøgelser og behandlinger patienten skal have. Og sådan skal det også være.

Men alle disse beslutninger er omkostningsdrivende, og kommunerne har i praksis ingen indflydelse på disse beslutninger. Og det er disse beslutninger, som afgør langt størsteparten af regionens sundhedsudgifter og dermed størrelsen af det beløb, kommunerne skal betale.

Det er desuden kendt, at nærheden til et hospital har betydning for borgernes brug af sundhedsvæsenet. En rapport fra Kjeld Møller Pedersen viser således, at placeringen af et hospital i kommunen øger forbruget af sundhedsydelser i kommunen.

Desværre er der ingen af disse forhold, som kommunerne har en reel mulighed for at påvirke. Og derfor burde der tages højde for sådanne objektive forhold ved en finansieringsomlægning, for eksempel nærhed til hospital.

Øget budgetusikkerhed – få håndtag
Vi håber, at vi ovenfor har fået gjort det klart, at kommunernes muligheder for at påvirke sundhedsudgifterne er begrænsede, og lovforslaget betyder også derfor en øget budgetusikkerhed i kommunerne. Hertil kommer, at lovforslaget omfordeler eksisterende midler mellem kommunerne. Således bliver for eksempel otte ud af ti Vestegnskommuner ikke kompenseret fuldt ud for den nye udgift svarende til en samlet ekstra årlig betaling på 23 millioner kroner. For hovedstadsområdets kommuner bliver den ekstra betaling knapt 57 millioner kroner årligt.

Forslaget stiller således de kommuner, som taber på reformen i en vanskelig fastlåst og meget usikker situation – vi skal både skaffe penge til forebyggelse og til at dække hullet i kassen ved omlægningen.

Vi kan være bekymrede for, at den sociale ulighed i sundhed øges yderligere som følge af regeringens forslag. Socialt svage borgere bliver ikke alene mere syge, men nu får deres kommuner også en ekstra udgift, som skal dækkes ved besparelser på kommunens kerneområder.

Endelig vil lovforslaget potentielt invitere til absurd kommunal adfærd. Hvis det nemlig måtte lykkes for en kommune at finde veje til at nedbringe sine indlæggelser og derved opnå en gevinst ved midtvejsreguleringen, så skal kommunen endelig holde metoden hemmelig. For hvis den slipper ud og alle kommuner efterligner den, så sænkes den samlede bloktilskudskompensation, og så forsvinder gevinsten!

For os at se er lovforslaget på nuværende tidspunkt en skrivebordøvelse, som på en række områder kan og bør forbedres. Vi skal på det kraftigste henstille til, at dette sker i den kommende tid. <

Skriv hvad du søger