Plejepersonalet i kommunerne har ofte fokus på medicineringsfejl, når de skal rapportere utilsigtede hændelser. Foto: Kissen Møller Hansen / Scanpix
Plejepersonalet i kommunerne har ofte fokus på medicineringsfejl, når de skal rapportere utilsigtede hændelser. Foto: Kissen Møller Hansen / Scanpix
Nyhedsmagasinet Danske Kommuner nr. 11 / 2010

Man skal lære af sine fejl

Fra efteråret skal plejepersonalet i kommunerne rapportere, hver gang der sker en såkaldt utilsigtet hændelse. Det kan være Fru Jensen, der får Fru Hansens medicin, eller Hr. Pedersen, som falder i gulvtæppet. Rapporteringerne skal give overblik over de mest typiske fejl og forhindre gentagelser

Det er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det. Det er tankegangen bag en ny lov, som fra den 1. september i år giver plejepersonalet i kommunerne pligt til at rapportere både internt og til Sundhedsstyrelsen, hver gang der sker en utilsigtet hændelse. Det kan være en borger, som falder, får forkert medicin eller vandrer væk fra sin plejebolig uden at kunne finde hjem. Rapporterne skal give et overblik over de mest typiske fejl og gøre det muligt at finde årsagerne og undgå gentagelser.

– Det er vigtigt at slå fast, at der ikke er tale om rapportering for rapporteringens skyld. Meningen er, at kommunerne skal arbejde systematisk med at drage læring af både de enkelte alvorlige hændelser og de hændelser, som der er mange af. På landsplan bliver de mange rapporter fra kommunerne analyseret, og man vil på den måde kunne samle viden fra hele landet med henblik på at forebygge hændelserne, forklarer overlæge Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Sygehusene har siden 2003 haft pligt til at indberette utilsigtede hændelser, men for plejepersonalet i kommunerne er det en ny opgave.

Mistro hos personalet
I Egedal Kommune har ældreplejen siden 2007 forsøgsvis arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser. Et forskningsprojekt udarbejdet af Dansk Sygehusinstitut (DSI) har undersøgt erfaringerne i Egedal.

Forskningsprojektet viser, at plejepersonalet i begyndelsen var forbeholdne over for at skulle rapportere uheldige hændelser, der er sket i deres arbejdsdag.

– I begyndelsen var medarbejderne mistroiske. De følte sig mistænkeliggjort og var urolige for, om de ville opleve sanktioner på baggrund af rapporterne, forklarer projektleder Mette Lundsby Jensen, DSI.

Det er den enkelte medarbejder, som skal indberette den utilsigtede hændelse. Herefter drøftes hændelsen lokalt, og det vurderes, om der er ting i arbejdsgangen, som skal ændres. Til slut anonymiseres rapporten og sendes til Sundhedsstyrelsen.

– Det er vigtigt at få medarbejderne til at forstå, at systemet ikke handler om at sanktionere de personer, der har været involveret i en uheldig episode. Utilsigtede hændelser handler om, at systemet ikke fungerer, som det bør. Det er aldrig rettet mod enkeltpersoner. Det er vigtigt, at hændelsen rapporteres, fordi vi kan lære af det, men der bliver aldrig sanktioneret mod de personer, der har været involveret, forklarer sygeplejefaglig konsulent Lisbet Rostgaard Andersen, Egedal Kommune.

Hvis arbejdet med patientsikkerhed skal blive en succes i kommunerne, er det derfor afgørende, at ledelsen på den enkelte arbejdsplads skaber tryghed blandt de ansatte, så de tør indberette de hændelser, som finder sted.

– Det er vigtigt, at lederen siger, "Hvor er det fedt, du kommer med denne her utilsigtede hændelse til mig. Det er smadder godt, du gør det, fordi vi kan lære noget af det," siger Lisbet Rostgaard Andersen.

En anden indvending mod rapporteringerne var den tid, som en administrativ opgave tager fra den direkte tid med borgerne.

– De ansatte sagde mange gange: Vi kan jo godt lide vores job, og vi elsker at passe på borgerne. Alle de her administrative krav tager bare tid fra borgerne. Det er derfor afgørende, at ledelsen får forklaret, hvorfor det giver mening at rapportere det her. Det er vigtigt, at medarbejderne får feedback på rapporteringerne, så de kan mærke, at det nytter noget, siger Mette Lundsby Jensen

I Egedal er ældrechef Erik Pedersen netop optaget af det læringspotentiale, der ligger i arbejdet med patientsikkerhed.

– Det er en stor fordel, at vi får en fælles registrering på tværs af kommunerne. Efter et par år vil vi have et stort materiale, som vi kan analysere, så vi på landsplan kan sige: Her kommer vi alt for ofte galt af sted. Her sætter vi fokus på og forsøger at ændre systemet. Det kan også være svagheder i ens egen kommune, som bliver tydelige, når man sammenligner med andre kommuner, forklarer ældrechef Erik Petersen.

En fejl eller en hændelse
Der findes ingen faste retningslinjer for, hvad en utilsigtet hændelse er. Og selve begrebet vakte til at begynde med meget debat i Egedal: Er en utilsigtet hændelse det samme som en fejl?

– Nogle medarbejdere har spurgt, hvorfor vi ikke bare kalder en spade for en spade og kalder det en fejl. Men det er to vidt forskellige måder at se det på. En fejl er en enkelt persons skyld, mens utilsigtede hændelser handler om de steder, hvor systemet ikke fungerer, som det bør, siger sygeplejefaglig konsulent Lisbet Rostgaard Andersen.

Ifølge loven dækker begrebet hændelser og fejl, der ikke skyldes patientens sygdom, er skadevoldende eller kunne have været det og som forekommer i forbindelse med behandling. Men det er en definition, som efterlader mange spørgsmål ude i den kommunale virkelighed.

– Er det for eksempel en utilsigtet hændelse, når plejepersonalet kommer ud i et privat hjem, og borgeren er faldet, inden personalet er kommet? Personalet føler, at hvis de indberetter hændelsen, så har de lavet en fejl. Men omvendt er det måske et fald, man kan forebygge, hvis man tager ved lære af det, siger Mette Lundsby Jensen.

Medicin fylder mest
I Egedal blev der i 2009 rapporteret 67 utilsigtede hændelser på sundheds- og ældreområdet, som fordelte sig med 42 tilfælde af fejlmedicinering og 25 tilfælde af utilsigtede fald og andre forhold.

– Det er godt, der er fokus på medicineringsfejl, fordi de kan have alvorlige følger. Men det er ærgerligt, hvis det gør, at man ikke lægger mærke til andre ting. Utilsigtede hændelser skal ikke være synonymt med medicineringsfejl, siger Mette Lundsby Jensen.

En af forklaringerne på de mange rapporterede medicineringsfejl er ifølge Mette Lundsby Jensen, at den slags fejl er meget konkrete. Men i Egedal dukkede der andre typer af hændelser op i de ansattes bevidsthed, efterhånden som plejepersonalet talte om emnet.

– En af de typer utilsigtede hændelser, som de fik snakket sig meget varme på, er når demente borgere vandrer væk fra plejeboliger. Det kan potentielt være meget farligt og kom op i medarbejdernes bevidsthed i løbet af perioden. Det kan også være demente beboere, der kommer til at spise pynten på juledekorationen, fordi det ligner bolsjer, forklarer Mette Lundsby Jensen.

Er der penge til opgaven?
Hvordan kommunerne vil organisere den nye opgave, er op til den enkelte kommune. KL vurderer i et notat i februar, at kommunerne, hvis de skal følge loven, bør have minimum en centralt placeret risikomanager, som kan sagsbehandle og videresende anonymiserede rapporteringer til Sundhedsstyrelsen. En vurdering som bakkes op af Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

– Det er en stor opgave, fordi man både skal administrere rapporteringerne, foretage analyser og samarbejde med ledelsen. Erfaringerne fra sygehusene viser, det er meget vigtigt med ledelsens opbakning, og at det praktiske arbejde er forankret hos personer, der har en vis pondus i organisationen, vurderer overlæge Hans Trier.

Men forhandlingerne om kommunernes DUT-kompensation i forbindelse med de nye opgaver er endnu ikke afsluttet, og det vides derfor endnu ikke, hvor mange midler kommunerne får til at løse opgaven.<

Ny lov om patientsikkerhed
Fra efteråret skal den kommunale sundhedssektor rapportere utilsigtede hændelser på samme måde, som sygehusene har gjort siden 2003. Loven forventes at træde i kraft 1. september 2010, når Sundhedsstyrelsen har udviklet en elektronisk database til rapportering og behandling af utilsigtede hændelser. Det forventes, at der vil komme cirka 40.000 rapporter årligt fra kommunerne.

6 gode råd

• Skab dialog om definitionen af utilsigtede hændelser. Lad det ikke være op til hverken plejepersonalet eller den enkelte teamleder selv at definere begrebet.

• Tænk bredt. Undgå at fokusere på medicineringsfejl.

• Brug energi på at sikre, at plejepersonalet stoler på anonymiteten.

• Sæt tid af til rapporteringen og forklar, hvorfor rapporteringerne gavner borgerne.

• Fokuser på de hændelser, som har læringspotentiale, direkte konsekvenser for borgerne eller udgør størst fare for borgeren.

• Rapporteringen bør gøres så let tilgængelig som muligt i de nuværende kommunale elektroniske systemer.

 

Rapporten "Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor" kan findes på www.DSI.dk

Hvad er en utilsigtet hændelse?
Begrebet utilsigtede hændelser spænder vidt. Et par eksempler:

Forkert medicin – for eksempel fru Hansen, som får fru Pedersens medicin, fordi de begge to hedder Anna til fornavn.

Fald – for eksempel en ældre borger, som falder i et løst gulvtæppe foran sengen.

Sektorovergange – for eksempel, at hjemmeplejen ikke får besked om, hvilken medicin Hr. Jensen skal have, når han kommer hjem fra hospitalet.

Borgere, der vandrer – demente borgere, som går fra deres plejebolig og ikke kan finde hjem igen.

Glemte borgere – ældre, som ikke får et planlagt besøg af hjemmeplejen.

Tryksår – for eksempel borgere, som får et tryksår under et sengeleje.

Skriv hvad du søger